HRT Transfemenina (Avanzada)

Overview

La terapia hormonal transfemenina (TH transfem) tiene como objetivos principales: suprimir los andrógenos endógenos (fundamentalmente testosterona) a niveles en rango femenino cisgénero, y elevar el estradiol a niveles fisiológicos femeninos. Dependiendo del protocolo elegido, estos dos objetivos se pueden alcanzar de forma separada o simultánea.

Esta guía cubre los mecanismos hormonales subyacentes, todos los tipos de estrógenos y sus ésteres disponibles, todos los tipos de antiandrógenos con sus perfiles de eficacia, riesgos y mecanismos de acción, el uso de la progesterona, monoterapia con estradiol, y cómo interpretar analíticas hormonales.

Si no has comenzado HRT, te recomiendo comenzar por la guía principiante. Si necesitas ayuda personalizada, puedes contactar en nuestro Discord.

Fisiología hormonal relevante

Comprender la HRT requiere entender el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (eje HPG) y cómo los andrógenos y estrógenos interactúan con él.

El eje HPG y el feedback negativo

El hipotálamo secreta GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) de forma pulsátil, lo que estimula la hipófisis para liberar LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo-estimulante). La LH actúa sobre las células de Leydig testiculares para producir testosterona. Tanto el estradiol como la testosterona actúan negativamente sobre el hipotálamo y la hipófisis, suprimiendo GnRH, LH y FSH.

En la HRT transfemenina, el estradiol en dosis suficientes puede suprimir la producción de LH y, por tanto, la producción testicular de testosterona. Esta es la base de la monoterapia con estradiol.

Conversión periférica y aromatización

La testosterona se convierte en estradiol mediante la enzima aromatasa (presente en tejido adiposo, músculo, cerebro, hígado). La DHT (dihidrotestosterona) se forma a partir de la testosterona por la 5α-reductasa y es el andrógeno más potente a nivel de receptor androgénico; no es aromatizable a estrógenos. La DHT es responsable principalmente de la alopecia androgénica, del desarrollo prostático y de parte del vello corporal. En las personas transfemeninas, la DHT puede generarse a partir de la progesterona en un subgrupo de individuos, por un mecanismo conocido como la "vía trasera" (androgen backdoor pathway). Este mecanismo se salta por completo la testosterona como paso intermedio. En este grupo de personas, el mecanismo bioquímico es el siguiente: Progesterona -> 17α-hidroxiprogesterona (17-OHP) mediante la enzima CYP17A1 -> 5α-pregnano-17α-ol-3,20-diona, en la cual interviene la enzima 5-alfa reductasa tipo 1 (SRD5A1) -> 17-OH-alopregnanolona, en la cuál interviene la enzima 3α-HSD (AKR1C2/4) -> Androsterona, en la cuál interviene la enzima CYP17A1 previamente mencionada -> Androstanodiol -> DHT mediante las enzimas 17β-HSD tipo 3 o 17β-HSD y luego una oxidación final (por RoDH/17β-HSD6). No hay información conclusiva en por qué tan solo un subgrupo de personas exhiben este mecanismo de manera pronunciada, pero se cree que se debe al cuerpo teniendo una alta expresión de las enzimas previamente mendionadas.

Receptores y sensibilidad tisular

Los efectos de las hormonas dependen de la densidad y sensibilidad de sus receptores en cada tejido. El receptor de estrógeno (RE-α y RE-β) y el receptor androgénico (RA) median los efectos. La sensibilidad individual a los estrógenos y andrógenos varía genéticamente, lo que explica por qué personas con niveles hormonales similares tienen respuestas físicas distintas.

SHBG (globulina transportadora de hormonas sexuales)

La SHBG liga las hormonas sexuales desactivándolas. El estradiol eleva la SHBG, lo que puede reducir la testosterona libre (biodisponible). La testosterona libre (no ligada a SHBG) es la biológicamente activa. En análiticas, se suele medir la T total; la T libre es más relevante pero menos accesible. El aumento de SHBG por el estradiol contribuye a la supresión androgénica incluso sin antiandrógenos.

Estrógenos en HRT transfemenina

Tipos de estrógeno

El estrógeno utilizado en HRT transfemenina es casi universalmente 17β-estradiol (la forma bioidéntica humana). Históricamente se usaron estrógenos sintéticos como el etinilestradiol (EE, presente en anticonceptivos), pero han caído en desuso en HRT por su perfil de riesgo trombótico muy superior y porque no se detecta en analíticas estándar de E2. El etinilestradiol es entre 100 a 200 veces más potente que el 17β-estradiol, y no es destruido por el hígado cuando es tomado oralmente. Por esta razón, tiene casi 1000 veces más impacto hepático que el E2, lo cuál incluye un aumento drástico en la producción de factores de coagulación.

Ésteres de estradiol: mecanismo y propiedades

Los ésteres son profármacos: moléculas de estradiol esterificadas en la posición C17 con un ácido graso. Al inyectarse (generalmente en aceite MCT o de ricino), forman un depósito en el tejido muscular o subcutáneo desde el que se liberan lentamente. Las esterasas plasmáticas hidrolizan el éster liberando estradiol libre activo. La longitud de la cadena lipofílica del ácido graso determina la velocidad de liberación y la vida media.

Vías de administración

Inyección intramuscular (IM)

Inyección en músculo (glúteo, vasto lateral del muslo). Permite niveles elevados y estables. Absorción algo más rápida que SubQ, lo que puede dar un pico inicial más pronunciado dependiendo del éster. El depósito se dispersa bien en tejido muscular vascularizado.

Inyección subcutánea (SubQ)

Inyección en tejido adiposo (abdomen, muslo, zona glútea). Absorción más lenta y sostenida que IM, dando niveles más estables a lo largo del tiempo con algunos ésteres. Estudios recientes sugieren que SubQ de EEn puede producir niveles de E2 significativamente más altos que IM con la misma dosis, debido a la menor vascularización. Esto implica que al cambiar de IM a SubQ puede ser necesario reducir la dosis. Menos dolorosa para muchas personas, agujas más finas (25–31G).

Oral (comprimido/cápsula)

El estradiol oral sufre un extenso efecto de primer paso hepático: gran parte se convierte en estrona (E1) antes de llegar a la circulación sistémica. La proporción E1:E2 se invierte respecto a la fisiología normal (domina la E1). Los niveles de E2 son menos predecibles y más variables. Eleva más la SHBG y los factores de coagulación que las vías parenterales, incrementando el riesgo trombótico. Generalmente desaconsejada como vía principal cuando se puede elegir otra.

Sublingual (comprimido disuelto bajo la lengua)

Evita parcialmente el primer paso hepático por absorción directa al torrente sanguíneo a través de las mucosas. Produce picos más altos pero de menor duración (vida media ~2–4 h). Se administra 2–4 veces al día para mantener niveles más estables. Mejor perfil que oral, pero con más variabilidad que inyectable. Útil cuando el inyectable no es accesible.

Transdérmica (gel, parche, crema)

Absorción directa a través de la piel evitando el primer paso hepático. Los parches tienen liberación controlada (diaria o semanal). El gel se aplica diariamente. La absorción varía según la zona de aplicación, hidratación de la piel y temperatura. Para los parches, las zonas con grasa tienen mayor absorción. Pueden alcanzar niveles elevados si se aplica suficiente cantidad. Bajo impacto en SHBG y factores de coagulación. Desventaja: inconsistencia de absorción entre personas, difícil predecir niveles. Las zonas escrotal/penoescrotal (hablando de crema o gel, o sprays como Lenzetto.) tienen absorción mucho mayor que la piel del brazo (hasta 5–8x).

Rectal (supositorio/comprimido)

Permite la absorción directa evitando el primer paso hepático. Niveles similares a sublingual pero con perfil más sostenido en algunos estudios. Principalmente usada para progesterona (la cuál tiene una biodisponibilidad del 5-8% oralmente)

Monoterapia de estradiol (supresión sin AA)

Con niveles suficientemente altos de E2 (>200 pg/mL de forma sostenida, idealmente >200–300 pg/mL), el estradiol suprime el eje HPG mediante un efecto de retroalimentación negativa, reduciendo LH y FSH y, consecuentemente, la producción testicular de testosterona a niveles en rango femenino (<50 ng/dL, idealmente <30 ng/dL).

La monoterapia con inyectable de EEn o EV es el protocolo más común actualmente en comunidades DIY, por su eficacia y simplicidad. Requiere dosis suficientes para mantener niveles de E2 elevados de forma constante (no ciclos con picos y valles bajos).

Ventajas sobre usar AA: menos medicamentos, menos efectos secundarios, menos riesgo (sin los efectos adversos específicos de los AA). La meta principal es alcanzar y mantener supresión completa, lo que puede requerir cierto tiempo de ajuste de dosis.

No todas las personas logran supresión completa con monoterapia. En personas con producción testicular muy alta o respuesta individual limitada, puede ser necesario combinar con un AA.

Antiandrógenos (AAs)

Mecanismos generales de los AAs

Los antiandrógenos actúan por distintos mecanismos para reducir la actividad androgénica:

• Antagonistas del receptor androgénico (RA): bloquean directamente el receptor, impidiendo que testosterona y DHT ejerzan sus efectos (bicalutamida, flutamida, enzalutamida, espironolactona en parte).
• Supresores de la síntesis de andrógenos: reducen la producción de testosterona actuando sobre el eje HPG (análogos GnRH, acetato de ciproterona mediante supresión gonadotrópica).
• Inhibidores de la 5α-reductasa: bloquean la conversión de testosterona en DHT (finasterida, dutasterida). No son AAs propiamente dichos sino inhibidores de la conversión periférica.
• Mecanismo mixto: espironolactona combina débil antagonismo del RA con leve reducción de la síntesis de testosterona.

Espironolactona

Antagonista de la aldosterona con actividad antiandrógena secundaria. Mecanismo AA: antagonismo débil del RA y leve reducción de síntesis de T. Muy usada en EE.UU. por disponibilidad y familiaridad médica.

Acetato de Ciproterona (CPA)

Progestágeno sintético con potente actividad antiandrógena. Mecanismo: antagonismo del RA y supresión gonadotrópica (actúa sobre eje HPG reduciendo LH/FSH y por tanto la síntesis de T). Muy potente y eficaz. Ampliamente usado en Europa. No disponible comúmnente en EE.UU.

Bicalutamida

Antagonista puro del receptor androgénico (no reduce los niveles de T, sino que bloquea su acción en los tejidos). No suprime la síntesis de andrógenos, por lo que los niveles de T y DHT pueden permanecer o incluso elevarse mientras sus efectos están bloqueados a nivel de receptor.

Análogos de GnRH (agonistas y antagonistas)

Los agonistas de GnRH (leuprorelina, triptorelina, goserelina, histrelina) actúan paradójicamente: al administrar GnRH de forma continua (no pulsátil), desensibilizan los receptores hipofisarios, inhibiendo la liberación de LH y FSH y, por tanto, suprimiendo la producción testicular de T a niveles de castración. Inicialmente producen un "flare" transitorio (elevación de T durante 1–2 semanas) antes de la supresión.

Los antagonistas de GnRH (degarelix, relugolix) bloquean directamente el receptor de GnRH sin el flare inicial. Más nuevos y generalmente más caros.

Progesterona rectal como AA leve

La progesterona en dosis altas tiene actividad antigonadotrópica (suprime LH/FSH), lo que contribuye a reducir la T. Su uso rectal permite mayor biodisponibilidad que oral (de 5-8% a casi 100%). A dosis de 200 mg rectales nocturnos puede contribuir a la supresión androgénica como componente complementario. Se discute más en la sección de Progesterona.

Otros antiandrógenos y estrategias

Inhibidores de la 5α-reductasa (5-ARI): finasterida y dutasterida

No son AAs propiamente dichos: no bloquean el RA ni reducen la T total. Inhiben la conversión de T en DHT, que es el andrógeno de mayor potencia en receptores androgénicos periféricos (piel, cuero cabelludo, próstata).

Finasterida: inhibe principalmente 5α-reductasa tipo 2. Reduce DHT ~70%. Útil para alopecia androgénica y vello corporal resistente en contexto de T parcialmente suprimida. Dosis: 1–5 mg/día.

Dutasterida: inhibe tipos 1 y 2 de 5α-reductasa. Reduce DHT ~90–95%. Mayor eficacia para alopecia. Dosis: 0.5 mg/día.

En HRT transfemenina con buena supresión de T, la DHT ya estará muy baja, por lo que los 5-ARI aportan poco. Son más relevantes cuando hay T parcialmente suprimida y persisten síntomas dependientes de DHT.

Flutamida

Antagonista no esteroideo del RA de primera generación, precursor de la bicalutamida. Perfil de hepatotoxicidad notablemente peor que bicalutamida. Prácticamente abandonado en HRT transfemenina en favor de bicalutamida. No recomendado.

Enzalutamida, apalutamida, darolutamida

Antagonistas del RA de última generación usados en cáncer de próstata resistente a castración. Mayor potencia que bicalutamida, pero coste muy elevado y perfil de efectos secundarios más marcado (riesgo de convulsiones con enzalutamida). Sin evidencia suficiente en HRT transfemenina de rutina. Se mencionan por completitud; no se usan habitualmente.

Drospirenona

Progestágeno sintético con actividad antimineralocorticoide y antiandrógena moderada. Presente en anticonceptivos. Puede usarse como AA leve adjunto, pero su eficacia antiandrogénica es inferior a CPA o bicalutamida. Perfil más seguro que CPA para el riesgo de meningioma.

Combinaciones y estrategias mixtas

En algunos protocolos se combinan mecanismos: por ejemplo, bicalutamida (bloqueo del RA) + dosis moderadas de E2 (supresión parcial de T). O CPA a dosis bajas + E2 en monoterapia. La combinación de mecanismos puede permitir reducir dosis de cada componente y, con ello, los efectos secundarios de cada uno.

Bicalutamida post-Tanner 3: uso avanzado

Uno de los usos más debatidos y relevantes en HRT transfemenina avanzada es el de la bicalutamida tras haber alcanzado el estadio Tanner 3 de desarrollo mamario (en el que la aréola y el pezón forman una proyección secundaria claramente diferenciada).

Estadios de desarrollo mamario (Escala de Tanner)

¿Por qué se usa bicalutamida post-Tanner 3?

La hipótesis, derivada de observaciones en contexto de HRT transfemenina de adolescentes y de estudios de sensibilidad mamaria, es la siguiente: durante el desarrollo mamario temprano (Tanner 2–3), el tejido mamario es muy sensible a los andrógenos, que pueden inhibir el crecimiento glandular. La exposición androgénica durante esta fase crítica puede limitar el potencial final de desarrollo.

Una vez alcanzado Tanner 3, el tejido glandular ya está establecido y el riesgo de inhibición androgénica sobre el desarrollo es menor. En este punto, algunas personas en monoterapia de E2 (que puede no suprimir completamente la T) o con AA que no bloquean directamente el RA, podrían beneficiarse de añadir bicalutamida para bloquear cualquier efecto residual androgénico sobre el tejido mamario y otros tejidos sensibles.

Mecanismo y fundamento teórico

La bicalutamida, al ser un antagonista puro del RA, bloquea la acción de cualquier T o DHT residual directamente en los receptores de los tejidos diana (mama, piel, cuero cabelludo, etc.). Esto puede ser particularmente útil en personas que:

• Tienen T parcialmente suprimida pero no en rango femenino completo (>50 ng/dL)
• Experimentan efectos androgénicos residuales (vello, alopecia, acné) a pesar de E2 adecuado
• Desean optimizar el desarrollo mamario sin aumentar dosis de E2 ni añadir un AA supresor (CPA) que tenga más efectos secundarios

Evidencia y limitaciones

La evidencia directa en población transfem adulta post-Tanner 3 es limitada; la hipótesis se extrapola de estudios en contextos diferentes (oncología, endocrinología pediátrica, farmacología). No existe un ensayo clínico aleatorizado que haya demostrado que añadir bicalutamida post-Tanner 3 mejora el desarrollo mamario final respecto a no hacerlo.

Protocolo sugerido (informativo)

Cuando se usa bicalutamida en este contexto:

• Dosis típica: 25 mg/día. Algunas personas usan 12.5 mg/día como dosis mínima efectiva.
• Se mantiene el protocolo de E2 sin cambios significativos.
• Monitorización hepática (ALT/AST) a los 3 meses de inicio y posteriormente cada 6–12 meses.
• Duración: variable; muchas personas lo mantienen hasta completar el desarrollo mamario deseado o de forma indefinida si toleran bien y los niveles son adecuados.
• Recordar que la T y DHT circulantes no caen con bicalutamida (pueden subir): las analíticas de T no son indicadoras de eficacia del bloqueo en este caso.

Progesterona

La progesterona (P4) es la hormona progestacional endógena. En mujeres cis está presente principalmente en la fase lútea del ciclo menstrual. Su rol en HRT transfemenina es controvertido pero cada vez más estudiado.

Progesterona bioidéntica vs. progestágenos sintéticos

Es fundamental distinguir entre:

• Progesterona bioidéntica (micronizada): idéntica a la P4 humana. Ejemplos: Seidigestan, Utrogestan, Prometrium. Actúa sobre receptores de progesterona (RP) y no sobre RA.
• Progestágenos sintéticos: análogos de progesterona (acetato de medroxiprogesterona, acetato de noretisterona, drospirenona, levonorgestrel, CPA...). Tienen perfiles de actividad distintos, muchos con efectos androgénicos o antiandrogénicos adicionales. NO son equivalentes a P4 bioidéntica en sus efectos sobre el RP ni en su perfil de seguridad.

Efectos de la progesterona en HRT transfemenina

La evidencia es mixta y en parte basada en observaciones comunitarias. Los efectos potencialmente beneficiosos reportados incluyen:

• Mejora del desarrollo mamario en algunas personas (especialmente de la forma del pecho y el complejo aréola-pezón), con posible efecto sobre el estadio Tanner
• Mejora del libido (la P4 puede actuar sobre receptores de neurosteroides y tiene efectos sobre el deseo sexual)
• Efectos sobre el sueño (la alopregnanolona, metabolito de P4, tiene acción GABAérgica, produciendo somnolencia)
• Contribución a la supresión androgénica (efecto antigonadotrópico en dosis altas)
• Posibles efectos cardioprotectores y óseos (menos estudiados en transfems)

Vía de administración: ¿por qué rectal?

La progesterona oral tiene una biodisponibilidad muy baja y un extenso primer paso hepático que la convierte en metabolitos (5α y 5β reducidos), reduciendo la P4 circulante activa. El metabolito alopregnanolona (5α-reducido) tiene actividad sedante/ansiolítica (agonista GABA-A), lo que explica la somnolencia que produce la progesterona oral.

La vía rectal (comprimido/cápsula micronizada insertada rectalmente) evita en gran parte el primer paso hepático, produciendo niveles de P4 circulante significativamente más altos (comparables a la fase lútea media) con los mismos 200 mg que por vía oral producirían niveles mucho menores. Esto hace que la vía rectal sea farmacológicamente superior para conseguir niveles sistémicos de P4.

Cuándo considerar añadir progesterona

La recomendación más común en la comunidad y en algunos endocrinólogos progresistas es esperar al menos 1 año de HRT con E2 antes de añadir progesterona, para dar al tejido mamario tiempo de desarrollarse en un entorno estrogénico primero. Añadir P4 demasiado pronto puede (teóricamente) avanzar prematuramente el estadio Tanner a 5 antes de que haya suficiente tejido glandular, limitando el resultado final.

Dosis estándar: 200 mg nocturnos vía rectal. La vía oral no se recomienda si el objetivo es efecto sistémico de P4; puede reservarse si el efecto sedante es el buscado.

Niveles hormonales objetivo

Los rangos objetivo son referencias, no verdades absolutas. La respuesta tisular individual varía, y los niveles deben interpretarse junto con los síntomas y efectos observados.

Cuándo medir y cómo interpretar

Con inyectables, la analítica debe realizarse en el valle (día previo o el mismo día de la siguiente inyección, antes de inyectarse), para medir el nivel mínimo mantenido. Los picos post-inyección son temporales y no representan el nivel medio sostenido. Con transdérmica, gel o parche, medir a mitad del período de aplicación o al final (antes de la siguiente aplicación).

Con sublingual, los niveles fluctúan mucho; medir 2–4 h post-dosis para pico o justo antes de la siguiente dosis para valle.

Protocolos avanzados

Protocolo 1: Monoterapia con EEn inyectable (SubQ o IM)

El protocolo más popular en comunidades DIY actualmente.

• Medicamento: Enantato de estradiol (EEn) en aceite (40/50 mg/mL típicamente)
• Dosis inicial: 5–6 mg semanales
• Frecuencia: cada 7 días
• Vía: SubQ (preferida para mayor estabilidad de niveles) o IM
• Objetivo: E2 en valle >200 pg/mL, T <50 ng/dL
• Ajuste: si la T no se suprime adecuadamente a los 3 meses, aumentar dosis; si E2 es muy alto y hay efectos secundarios, reducir
• Consideración: algunas personas no alcanzan supresión completa de T con monoterapia y requieren AA

Protocolo 2: E2 + CPA a dosis bajas

Protocolo clásico en Europa. Eficaz y bien estudiado. CPA a dosis bajas minimiza riesgos.

• E2 inyectable o transdérmico a dosis moderadas (E2 objetivo 100–200 pg/mL en valle)
• CPA: 6.25–12.5 mg/día (se puede hacer con pastillas de 50 mg partidas en cuartos/octavos)
• Monitorización: prolactina, enzimas hepáticas, estado anímico
• Duración CPA: muchas personas reducen o retiran CPA cuando el E2 es suficiente para supresión por sí solo

Protocolo 3: E2 + Bicalutamida

Útil cuando CPA no está disponible o está contraindicado, o se prefiere un antagonista puro del RA.

• E2 inyectable o transdérmico a dosis suficientes para obtener feminización
• Bicalutamida: 25–50 mg/día
• T libre permanecerá elevada; esto es esperado.
• El objetivo en este protocolo es bloquear la acción tisular de la T, no reducir su nivel sérico
• Monitorización: ALT/AST hepáticas

Protocolo 4: E2 inyectable + Bicalutamida post-Tanner 3

Protocolo de optimización avanzada para personas en monoterapia con E2 que han alcanzado Tanner 3 y desean potenciar el bloqueo androgénico residual.

• Continuar el protocolo de E2 existente sin cambios
• Añadir bicalutamida 12.5–25 mg/día
• Evaluar a 3–6 meses: efectos sobre vello, alopecia, piel, mamas

Protocolo 5: E2 + Progesterona rectal (fase tardía)

Para personas con >1–2 años de TH que desean añadir progesterona.

• Mantener E2 a niveles establecidos
• Añadir P4 micronizada rectal 200 mg nocturnos
• Evaluar: sueño, libido, cambios mamarios, ánimo
• No hay marcadores de laboratorio muy útiles para evaluar eficacia subjetiva; guiarse por síntomas

Protocolo de transición de SubQ a IM o viceversa

Al cambiar entre SubQ e IM con el mismo éster, los niveles de E2 pueden variar significativamente. SubQ tiende a producir niveles más altos que IM con la misma dosis de EEn. Se recomienda reducir la dosis en un 20–30% al pasar de IM a SubQ, o aumentarla proporcionalmente en el sentido inverso, y reanalizar a las 6–8 semanas.

Análisis de sangre: interpretación

Las analíticas son la herramienta principal para monitorizar la HRT. Aquí se detalla qué pedir, cuándo y cómo interpretar.

Panel hormonal básico en TH transfem

• Estradiol (E2): marcador central de la terapia estrogénica
• Testosterona total: marcador de supresión androgénica
• LH y FSH: indicadores del estado del eje HPG
• SHBG: para calcular testosterona libre si es necesario y evaluar efecto hepático del E2
• Prolactina: especialmente si se usa CPA o si hay síntomas sugestivos de hiperprolactinemia

Panel ampliado según medicamento

Interpretación específica de bicalutamida en analítica

Con bicalutamida, la T sérica NO debe interpretarse como con otros AAs. La T puede estar en rango masculino o incluso elevada (reflex rise por pérdida del feedback negativo del RA en hipotálamo). Esto es normal y esperado. El éxito del tratamiento se valora por los efectos tisulares (feminización, crecimiento en las mamas), NO por el nivel de T en sangre.

La LH también puede estar elevada con bicalutamida (por el mismo mecanismo de bloqueo de feedback). Esto no indica nada relevante.

Testosterona libre vs. total

La T total mide toda la T en sangre. La T libre (no unida a SHBG) es la biológicamente activa. Con niveles altos de SHBG (inducidos por E2), la T libre puede ser mucho más baja que la T total, incluso cuando T total está en rango bajo-masculino. En personas con SHBG muy alta (por E2 oral o altas dosis de E2 inyectable), la T libre puede estar en rango femenino aunque la T total sea borderline.

Riesgos, efectos secundarios y monitorización

Riesgo tromboembólico

El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP) es el riesgo más grave de la HRT Transfemenina. Varía significativamente según la vía de administración del E2:

• E2 oral: mayor riesgo (primer paso hepático aumenta factores de coagulación)
• E2 inyectable, transdérmico, sublingual: riesgo considerablemente menor
• Etinilestradiol (EE): riesgo más alto de todos; no usar en HRT transfem

Factores que aumentan el riesgo: tabaquismo, obesidad, inmovilidad prolongada, trombofilia hereditaria, cirugía reciente, edad avanzada. Screening de trombofilia antes de iniciar HRT es recomendable en personas con historia familiar de trombosis.

Salud ósea

Los estrógenos son fundamentales para mantener la densidad mineral ósea (DMO). En HRT transfem con niveles adecuados de E2, el riesgo de osteoporosis es bajo. El riesgo aumenta si hay períodos prolongados con E2 insuficiente o si se usan bloqueadores de pubertad sin adecuada suplementación estrogénica simultánea. Con análogos GnRH a largo plazo sin E2 adecuado, la pérdida ósea puede ser significativa. Suplementar calcio (1000–1200 mg/día) y vitamina D (1000–2000 UI/día) es razonable preventivamente.

Salud cardiovascular

La HRT transfem puede afectar el perfil lipídico: el E2 tiende a aumentar HDL y reducir LDL (beneficioso), pero también puede aumentar triglicéridos. El riesgo cardiovascular global en mujeres trans con HRT bien monitorizada es debatido; algunos estudios sugieren que puede ser mayor que en mujeres cis pero menor que en hombres cis, aunque los datos a largo plazo son limitados. Monitorización del perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, TG) anualmente.

Salud hepática

E2 inyectable o transdérmico tienen impacto hepático mínimo. El riesgo principal viene de los AA: CPA (hepatotoxicidad a dosis altas, rara a dosis bajas), bicalutamida (hepatotoxicidad idiosincrática rara pero real, más documentada a dosis oncológicas altas), flutamida (alta hepatotoxicidad; obsoleta). Monitorización con ALT/AST es esencial al usar estos medicamentos.

Fertilidad

La supresión prolongada de la espermatogénesis puede ser parcialmente reversible al suspender la HRT, pero no está garantizada la recuperación completa, especialmente tras varios años. Si se desea preservar fertilidad, la criopreservación de esperma antes de iniciar la HRT es la opción recomendada. Una vez iniciada la HRT, la recuperación de la fertilidad es posible pero incierta.

Salud mental

La HRT generalmente tiene efectos positivos en bienestar psicológico en personas trans. Sin embargo, fluctuaciones hormonales (mal ajuste de dosis, periodos de niveles bajos), el uso de CPA (riesgo de depresión) o niveles de E2 excesivamente altos o bajos pueden causar inestabilidad emocional. Monitorizar el estado de ánimo y ajustar el protocolo si es necesario.

Atrofia genital

La supresión androgénica produce atrofia del tejido peneano y escrotal: la piel se vuelve más fina, el tejido pierde elasticidad, y puede volverse dolorosa con el tiempo. Esto es esperado y reversible en parte, pero puede ser problemático, especialmente si se planea tener unavaginoplastia (que requiere tejido suficiente para la construcción neovaginal).

Prevención

• Mantener erecciones regulares (mínimo 2 veces por semana). Las erecciones mantienen el tejido oxigenado y elástico. No requieren finalizar en orgasmo.
• Si hay disfunción eréctil severa, el uso de inhibidores de PDE5 (sildenafilo, tadalafilo) puede ayudar a mantener erecciones para este fin.

Tratamiento de la atrofia establecida

• Crema tópica de testosterona (baja dosis): el uso de cremas de T al 0.5–2% en el tejido afectado (sin absorción sistémica significativa si se usa localmente y en poca cantidad) puede revertir la atrofia sin afectar la feminización sistémica. Debe ser prescrita y monitoriazada por un médico.
• Estriol tópico: cremas de estriol pueden mejorar la lubricación y salud del tejido mucoso sin efecto sistémico significativo.
• Expansores de tejido: si se planea vaginoplastia, los cirujanos suelen recomendar técnicas de expansión del tejido preprocedimiento si hay atrofia significativa.

Atrofia y vaginoplastia

Una atrofia severa puede complicar la vaginoplastia. La cantidad de tejido disponible determina la profundidad vaginal posible. Si se planea cirugía, comunicarlo al cirujano con anticipación para planificar el manejo de la atrofia.

Cambios esperados con HRT transfem

Para referencia, la siguiente tabla resume los cambios físicos típicos, tiempos de inicio y tiempo hasta efecto máximo.

Fuente: Transfemscience.

Glosario

E2

Estradiol (17β-estradiol), estrógeno bioidéntico principal.

EEn

Enantato de estradiol, éster inyectable de ~5–7 días de vida media.

EV

Valerato de estradiol, éster inyectable similar al EEn.

EC

Cipionato de estradiol, éster inyectable de ~8–14 días de vida media.

T

Testosterona.

DHT

Dihidrotestosterona, andrógeno de mayor potencia en receptor androgénico; producto de la 5α-reductasa.

RA

Receptor androgénico.

RE

Receptor de estrógeno (α y β).

AA

Antiandrógeno.

CPA

Acetato de ciproterona, progestágeno antiandrógeno potente.

Bica

Bicalutamida, antagonista puro del RA.

5-ARI

Inhibidor de la 5α-reductasa (finasterida, dutasterida).

GnRH

Hormona liberadora de gonadotropinas.

LH

Hormona luteinizante.

FSH

Hormona folículo-estimulante.

SHBG

Globulina transportadora de hormonas sexuales.

HPG

Eje hipotálamo-hipófisis-gónadas.

P4

Progesterona.

SubQ

Inyección subcutánea.

IM

Inyección intramuscular.

DIY

Do It Yourself; HRT autogestionada sin receta médica.

Reflex rise

Elevación reactiva de T (y LH) al usar antagonistas del RA como bicalutamida, por pérdida del feedback negativo androgénico en el eje HPG.

Primer paso hepático

Metabolismo del fármaco en el hígado antes de llegar a la circulación sistémica cuando se administra por vía oral.

Tanner

Escala de estadios del desarrollo puberal de Marshall y Tanner (1–5).

DMO

Densidad mineral ósea.

TVP / EP

Trombosis venosa profunda / Embolismo pulmonar.